Declaración de Estado Financiero

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Información Financiera y de Vivienda

¿Qué tipo de trabajo realiza? *

¿Cuántas horas por semana trabaja y cuál es su tarifa por hora? *

¿Qué otras fuentes de ingresos tiene que no haya revelado anteriormente? *

¿A cuántos dependientes menores de 18 años mantiene? *

¿Cuánto paga de alquiler / hipoteca al mes? *

¿Posee un automóvil? *

SíNo

¿Qué otros activos posee (casa, propiedad, cuentas de ahorro/corrientes, etc.)? *

¿Cuánto paga cada mes en su factura de teléfono celular? *

Describa cualquier gasto extraordinario que pueda tener *

Fecha de hoy *

Reconocimiento y firma *

Al escribir su nombre completo a continuación, juro y afirmo bajo pena de desacato y perjurio que la información financiera proporcionada anteriormente es completa, precisa y veraz.

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